อาหารสำหรับผู้ป่วยโรคตับ ใช้สำหรับเสริมปริมาณอาหารในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับเสื่อมสมรรถภาพ ลดภาวะการขาดโปรตีน และพลังงานในผู้ป่วยโรคตับได้ ซึ่งช่วยบรรเทาอาการของโรค และใช้อาหารนั้นเป็นเครื่องช่วยให้ร่างกายฟื้นจากโรคภัยไข้เจ็บ อาหารจึงมีความจำเป็นในการให้ผู้ป่วยหายจากโรค และป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น เนื่องจากการกินอาหารไม่ได้เต็มที่หรือกินไม่ถูกต้อง ช่วยให้ผู้ป่วยโรคตับมีคุณภาพที่ดีและลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคตับได้ สาเหตุหลัก ๆ ของการเกิดภาวะทุพโภชนาการในโรคตับ มีอยู่ด้วยกัน 3 อย่าง ก็คือ ผลิตภัณฑ์สำหรับ อาหารทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยโรคตับ (Liver disease Nutrition) ที่เราแนะนำตับเป็นอวัยวะที่สำคัญเกี่ยวกับการเผาผลาญอาหารที่สำคัญ เช่น คาร์โบไฮเดรต ไขมันและ โปรตีน มีการสร้างโปรตีนต่างๆ และทำลายสารพิษรวมทั้งขับของเสียซึ่งเกิดจากภายในและภายนอก ตับมีความสามารถสำรองจำนวนมาก เพราะเหลือเนื้อตับจำนวนร้อยละ 20 ก็ยังสามารถทำงานได้ อย่างดีรวมทั้งสามารถซ่อมแซมตัวเองได้ดีแต่ถ้าภาวะโภชนาการไม่ดีจะทำให้โรคตับที่เป็นอยู่รุนแรงขึ้นและรักษาตัวเองไม่ได้ดีเป้าหมายการให้โภชนาการเพื่อพยุงการทำงานของตับ และ ส่งเสริมให้ตับ สามารถซ่อมแซม และฟื้นตัวได้ ตับเป็นแหล่งควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ที่สำคัญเมื่อไม่ได้รับอาหาร ตับจะสลายกลัยโคเจน (glycogenolysis) เพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือด ถ้ายังอดอาหารต่อเนื่องจะมีการสลายกรดอะมิโนและไขมันเป็นน้ำตาลต่อไป ในผู้ป่วยโรคตับรุนแรงขบวนการนี้จะเสียหายและทำให้เกิดภาวะ น้ำตาลต่ำได้(hypoglycemia) ตับควบคุมการใช้พลังงานจากไขมัน กรดไขมัน ทั้งที่เกิดภายในและจากอาหารภายนอกจะ ถูกเปลี่ยนเป็นพลังงานใน Krebs cycle เมื่ออดอาหาร ตับจะมีสร้าง ketone bodies ซึ่งจะถูกใช้ใน อวัยวะที่สำคัญคือ สมองแทนกลูโคส เพื่อถนอมกรดอะมิโนไม่ให้เปลี่ยนเป็นกลูโคส ทำให้โปรตีนในกล้ามเนื้อยังคงอยู่นอกจากนี้ ตับยังสังเคราะห์สารโคเลสเตอรอลกรดน้ำดีและlipoprotein อีกด้วย ถ้าผู้ป่วยได้รับอันตรายที่ตับขบวนการเหล่านี้จะเสียไป ทำให้เกลือน้ำดีและน้ำดีบกพร่อง ทำให้การดูดซึมของไขมันและวิตามินที่ละลายไขมันเสียไป โปรตีน ขบวนการใช้กรดอะมิโนทั้งที่ได้จากภายในและภายนอก ที่เกิดขึ้นในตับ ตลอดเวลา เพื่อมีการสร้างโปรตีนใหม่โดยผ่านขบวนการ transamination, animationและ deamination เกิดแอมโมเนีย เป็นผลเสียของการสลายกรดอะมิโน เปลี่ยนเป็นยูเรียที่ตับและขับออกทางปัสสาวะ การเปลี่ยนแปลงเมตะบอลิซึมของโปรตีน อาจจะเป็นสิ่งสำคัญของโรคตับ ทำให้พบลักษณะเฉพาะคือกล้ามเนื้อลีบ และมีอาการทางสมอง encephalopathy เมื่อตับเสื่อมหน้าที่ก็จะได้ปริมาณน้ำตาลกลูโคสน้อยลง ทำให้อวัยวะต่างๆ ของร่างกายต้องสลายกรดอะมิโนแบบกิ่ง (BCAA) คือ leucine, Isoleucineและ Valine เป็นพลังงาน ทำให้ระดับในเลือดของสารเหล่านี้ต่ำลง ขณะเดียวกันกรดอะมิโนกลุ่ม aromatic (AAA)คือ phenylalanine, tyrosine และ tryptophan และ methionine ไม่ถูกใช้โดยตับทำให้ระดับในเลือดสูงขึ้น ทำให้สัดส่วนของกรดอะมิโนในกลุ่มนี้สูงขึ้น สัดส่วนของ BCAA /AAA จึงต่ำลงและสัดส่วนของ tryptophan อิสระ/ tryptophan ที่จับกับโปรตีนสูงขึ้น อาการโรค hepatic encephalopathy ซึ่งพบ neuromuscular irritability, stuporและ coma จะพบในโรคตับที่เป็นมาก (decompensated liver disease) โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมีอาการเมื่อมีปัจจัยมากระตุ้น เช่น การติดเชื้อ, การขาดน้ำ , กินเหล้า หรือกินโปรตีนมากเกินกว่าที่ตับจะทนได้อาการทาง สมองจากตับจะมีหลายปัจจัยเป็นสาเหตุส่วนหนึ่งคือ false neuro transmitter ในสมองการแก้ไขระดับในเลือดของกรดอะมิโนจะช่วยได้ในบางคน โรคตับเรื้อรังที่มีอาการทางสมองจะมีเมตะบอลิซึมแตกต่างจากโรคตับวายเฉียบพลัน คือมี ระดับกรดอะมิโนใน BCAA ปกติอยู่ขณะที่กรดอะมิโนอื่นๆ จะสูงการรักษาโดยให้ BCAA จึงไม่มีประโยชน์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ การให้โภชนบำบัด โรคตับวายรุนแรง การให้โภชนบำบัดมีความลำบากมากเพราะเมื่อได้กินโปรตีนขนาดปกติ ผู้ป่วยอาจจะเกิดอาการทางสมองได้แต่ถ้าให้กินโปรตีนน้อยไป ก็จะทำมีโปรตีนไม่พอในการสร้างโปรตีนใหม่ซึ่งสำคัญต่อระบบภูมิต้านทาน ดั้งนั้นหลักการรักษาคือ ต้องให้โปรตีนให้พอกับความต้องการของร่างกายโดยไม่เกิดอาการทางสมองและถ้าจำเป็นต้องจำกัดปริมาณโปรตีน เพื่อรักษาอาการทางสมอง ต้องทำระยะส้ันๆเท่านั้น แนวทางรักษามีดังนี้ · ผู้ป่วยโรคตับมักไม่ได้รับการวินิจฉัยว่า มีภาวะทุพโภชนาการเป็นส่วนใหญ่ · ในผู้ป่วยที่ขาดอาหารที่เป็นโรคตับไม่ว่า จะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม ให้มองหาและรักษา ภาวะ malabsorption และ maldigestion และมองหา และรักษาสาเหตุของhypermetabolism ด้วยเช่น ติดเชื้อ, ascites, encephalopathy · ให้ประเมินภาวะโภชนาการ และทำ 24 – hour urinary urea nitrogen พยายามรักษา ไม่ให้น้ำหนักหายไป · ถ้ามีบวมหรือมี ascites ให้ลดโซเดียมน้อยกว่า 2 กรัม/วัน · ถ้าโซเดียมในเลือดน้อยกว่า 120 mmol/L ให้จำกัดปริมาณน้ำ · โปรตีนในสูตรอาหารทางสายและทางหลอดเลือดดำ มาตรฐานใช้ได้ถ้าผู้ป่วยไม่มี ประวัติอาการทางสมอง ถ้าผู้ป่วยมีอาการทางสมองควรให้จำกัดโปรตีน 0.5-0.7 กรัม/ กก.น้ำหนักที่แห้ง เมื่ออาการทางสมองดีขึ้น เพิ่มโปรตีนวันละ10-15 กรัม จนได้ปริมาณ ที่ร่างกายต้องการ แต่ถ้าเพิ่มโปรตีนแล้วมีอาการทางสมองเพิ่มขึ้น ให้พิจารณาอาการที่มี branched-chain จนได้ปริมาณโปรตีน 1.2-1.5 กรัม/กก/วัน · จำกัดปริมาณไขมัน เมื่อมีอาการ fat malabsorption · วิตามินและเกลือแร่ให้เสริมเพื่อป้องกันการขาด · สมดุลน้ำ และอิเล็กโตไลท์ต้องรักษาตลอด · ในผู้ป่วยตับวายระยะท้ายควรทำการตรวจมวลกระดูก (DEXA) เพราะโอกาสเกิด osteo penia และ osteoporosis มีสูง · ถ้าผู้ป่วยรอเปลี่ยนตับต้องให้โภชนบำบัดเต็มที่ ถ้าไม่พอต้องใส่ท่อให้อาหารเสริมให้พอ · ประเมินภาวะโภชนาการเป็นระยะๆว่าได้อาหารพอหรือไม่ การให้โภชนบำบัด
เอกสารอ้างอิง 1.ศ.พญ.จุฬาภรณ์รุ่งพิสุทธิพงษ์ หน่วยโภชนวทิยาและชีวเคมีทางการแพทย์ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี , โภชนบำบัดในโรคไตและตับ 1. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 35:S1-S140, 2000; available at http://www.kidney.org/professionals/kdogi/guidelines updates/doqi nut.html. 2. Owen WF, Jr., Lew NL, Liu Y, et al: The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 329:1001-1006, 1993. 3. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al: The effects of dietary protein restriction and bloodpressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med 330: 877-884, 1994. 4. Moore E, Celano J: Challenges of providing nutrition support in the outpatient dialysis setting. Nutr Clin Pract 20:202-212, 2005. 5. Kopple JD: Nutrition, diet and the kidney. In Shils ME, Shike M, Ross AC, (eds): Modern Nutrition in Health and Disease, 10th ed. Baltimore. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 6. American Association for the Study of Liver Diseases, http://www.aasld.org/ 2.ฐนิต วินิจจะกูล ,นักกำหนดอาหารวิชาชีพ ,กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics) |