อาหารทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยโรคตับ (Liver disease Nutrition) 

          อาหารสำหรับผู้ป่วยโรคตับ ใช้สำหรับเสริมปริมาณอาหารในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับเสื่อมสมรรถภาพ  ลดภาวะการขาดโปรตีน และพลังงานในผู้ป่วยโรคตับได้  ซึ่งช่วยบรรเทาอาการของโรค และใช้อาหารนั้นเป็นเครื่องช่วยให้ร่างกายฟื้นจากโรคภัยไข้เจ็บ  อาหารจึงมีความจำเป็นในการให้ผู้ป่วยหายจากโรค  และป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น เนื่องจากการกินอาหารไม่ได้เต็มที่หรือกินไม่ถูกต้อง ช่วยให้ผู้ป่วยโรคตับมีคุณภาพที่ดีและลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคตับได้

สาเหตุหลัก ๆ ของการเกิดภาวะทุพโภชนาการในโรคตับ มีอยู่ด้วยกัน 3 อย่าง ก็คือ

• บริโภคอาหารไม่เพียงพอ: ไม่อยากอาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด ท้องมาน จำกัดอาหารมากจนเกินไป (โปรตีน โซเดียม สารน้ำ) ติดสุรา รวมไปถึงปัจจัยอื่นๆ ทางสังคมและสิ่งแวดล้อม
• เมแทบอลิซึมที่เปลี่ยนแปลงไป: กลูโคส โปรตีน และไขมัน รวมถึงความดื้ออินซูลินที่เพิ่มขึ้น
• การดูดซึมบกพร่อง รวมถึงปริมาณสารอาหารสะสมในตับที่บกพร่องเช่นกัน

ตับ  

              เป็นอวัยวะที่สำคัญเกี่ยวกับการเผาผลาญอาหารที่สำคัญ เช่น คาร์โบไฮเดรต ไขมันและ โปรตีน มีการสร้างโปรตีนต่างๆ และทำลายสารพิษรวมทั้งขับของเสียซึ่งเกิดจากภายในและภายนอก ตับมีความสามารถสำรองจำนวนมาก  เพราะเหลือเนื้อตับจำนวนร้อยละ 20 ก็ยังสามารถทำงานได้ อย่างดีรวมทั้งสามารถซ่อมแซมตัวเองได้ดีแต่ถ้าภาวะโภชนาการไม่ดีจะทำให้โรคตับที่เป็นอยู่รุนแรงขึ้นและรักษาตัวเองไม่ได้ดีเป้าหมายการให้โภชนาการเพื่อพยุงการทำงานของตับ และ ส่งเสริมให้ตับ สามารถซ่อมแซม และฟื้นตัวได้

         ตับเป็นแหล่งควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ที่สำคัญเมื่อไม่ได้รับอาหาร  ตับจะสลายกลัยโคเจน (glycogenolysis) เพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือด ถ้ายังอดอาหารต่อเนื่องจะมีการสลายกรดอะมิโนและไขมันเป็นน้ำตาลต่อไป ในผู้ป่วยโรคตับรุนแรงขบวนการนี้จะเสียหายและทำให้เกิดภาวะ น้ำตาลต่ำได้(hypoglycemia)

          ตับควบคุมการใช้พลังงานจากไขมัน กรดไขมัน ทั้งที่เกิดภายในและจากอาหารภายนอกจะ ถูกเปลี่ยนเป็นพลังงานใน Krebs cycle เมื่ออดอาหาร ตับจะมีสร้าง ketone bodies ซึ่งจะถูกใช้ใน อวัยวะที่สำคัญคือ สมองแทนกลูโคส เพื่อถนอมกรดอะมิโนไม่ให้เปลี่ยนเป็นกลูโคส  ทำให้โปรตีนในกล้ามเนื้อยังคงอยู่นอกจากนี้ ตับยังสังเคราะห์สารโคเลสเตอรอลกรดน้ำดีและlipoprotein อีกด้วย  ถ้าผู้ป่วยได้รับอันตรายที่ตับขบวนการเหล่านี้จะเสียไป ทำให้เกลือน้ำดีและน้ำดีบกพร่อง ทำให้การดูดซึมของไขมันและวิตามินที่ละลายไขมันเสียไป

โปรตีน  

           ขบวนการใช้กรดอะมิโนทั้งที่ได้จากภายในและภายนอก  ที่เกิดขึ้นในตับ ตลอดเวลา  เพื่อมีการสร้างโปรตีนใหม่โดยผ่านขบวนการ transamination, animationและ deamination เกิดแอมโมเนีย  เป็นผลเสียของการสลายกรดอะมิโน  เปลี่ยนเป็นยูเรียที่ตับและขับออกทางปัสสาวะ การเปลี่ยนแปลงเมตะบอลิซึมของโปรตีน อาจจะเป็นสิ่งสำคัญของโรคตับ  ทำให้พบลักษณะเฉพาะคือกล้ามเนื้อลีบ และมีอาการทางสมอง encephalopathy  เมื่อตับเสื่อมหน้าที่ก็จะได้ปริมาณน้ำตาลกลูโคสน้อยลง  ทำให้อวัยวะต่างๆ ของร่างกายต้องสลายกรดอะมิโนแบบกิ่ง (BCAA) คือ leucine, Isoleucineและ Valine เป็นพลังงาน  ทำให้ระดับในเลือดของสารเหล่านี้ต่ำลง ขณะเดียวกันกรดอะมิโนกลุ่ม aromatic (AAA)คือ phenylalanine, tyrosine และ tryptophan และ methionine ไม่ถูกใช้โดยตับทำให้ระดับในเลือดสูงขึ้น  ทำให้สัดส่วนของกรดอะมิโนในกลุ่มนี้สูงขึ้น สัดส่วนของ BCAA /AAA จึงต่ำลงและสัดส่วนของ tryptophan อิสระ/ tryptophan ที่จับกับโปรตีนสูงขึ้น

        อาการโรค hepatic encephalopathy ซึ่งพบ neuromuscular irritability, stuporและ coma จะพบในโรคตับที่เป็นมาก (decompensated liver disease) โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมีอาการเมื่อมีปัจจัยมากระตุ้น เช่น การติดเชื้อ, การขาดน้ำ , กินเหล้า หรือกินโปรตีนมากเกินกว่าที่ตับจะทนได้อาการทาง สมองจากตับจะมีหลายปัจจัยเป็นสาเหตุส่วนหนึ่งคือ false neuro transmitter ในสมองการแก้ไขระดับในเลือดของกรดอะมิโนจะช่วยได้ในบางคน

       โรคตับเรื้อรังที่มีอาการทางสมองจะมีเมตะบอลิซึมแตกต่างจากโรคตับวายเฉียบพลัน คือมี ระดับกรดอะมิโนใน BCAA ปกติอยู่ขณะที่กรดอะมิโนอื่นๆ จะสูงการรักษาโดยให้ BCAA จึงไม่มีประโยชน์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้

การให้โภชนบำบัด  

             โรคตับวายรุนแรง การให้โภชนบำบัดมีความลำบากมากเพราะเมื่อได้กินโปรตีนขนาดปกติ  ผู้ป่วยอาจจะเกิดอาการทางสมองได้แต่ถ้าให้กินโปรตีนน้อยไป  ก็จะทำมีโปรตีนไม่พอในการสร้างโปรตีนใหม่ซึ่งสำคัญต่อระบบภูมิต้านทาน ดั้งนั้นหลักการรักษาคือ ต้องให้โปรตีนให้พอกับความต้องการของร่างกายโดยไม่เกิดอาการทางสมองและถ้าจำเป็นต้องจำกัดปริมาณโปรตีน  เพื่อรักษาอาการทางสมอง ต้องทำระยะส้ันๆเท่านั้น  แนวทางรักษามีดังนี้

· ผู้ป่วยโรคตับมักไม่ได้รับการวินิจฉัยว่า มีภาวะทุพโภชนาการเป็นส่วนใหญ่

· ในผู้ป่วยที่ขาดอาหารที่เป็นโรคตับไม่ว่า จะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม ให้มองหาและรักษา ภาวะ malabsorption และ maldigestion และมองหา และรักษาสาเหตุของhypermetabolism ด้วยเช่น ติดเชื้อ, ascites, encephalopathy

· ให้ประเมินภาวะโภชนาการ และทำ 24 – hour urinary urea nitrogen พยายามรักษา ไม่ให้น้ำหนักหายไป

· ถ้ามีบวมหรือมี ascites ให้ลดโซเดียมน้อยกว่า 2 กรัม/วัน

 · ถ้าโซเดียมในเลือดน้อยกว่า 120 mmol/L ให้จำกัดปริมาณน้ำ

· โปรตีนในสูตรอาหารทางสายและทางหลอดเลือดดำ มาตรฐานใช้ได้ถ้าผู้ป่วยไม่มี ประวัติอาการทางสมอง ถ้าผู้ป่วยมีอาการทางสมองควรให้จำกัดโปรตีน 0.5-0.7 กรัม/ กก.น้ำหนักที่แห้ง  เมื่ออาการทางสมองดีขึ้น เพิ่มโปรตีนวันละ10-15 กรัม จนได้ปริมาณ ที่ร่างกายต้องการ แต่ถ้าเพิ่มโปรตีนแล้วมีอาการทางสมองเพิ่มขึ้น ให้พิจารณาอาการที่มี branched-chain จนได้ปริมาณโปรตีน 1.2-1.5 กรัม/กก/วัน

· จำกัดปริมาณไขมัน เมื่อมีอาการ fat malabsorption

· วิตามินและเกลือแร่ให้เสริมเพื่อป้องกันการขาด

· สมดุลน้ำ และอิเล็กโตไลท์ต้องรักษาตลอด

 · ในผู้ป่วยตับวายระยะท้ายควรทำการตรวจมวลกระดูก (DEXA) เพราะโอกาสเกิด osteo penia และ osteoporosis มีสูง

 · ถ้าผู้ป่วยรอเปลี่ยนตับต้องให้โภชนบำบัดเต็มที่  ถ้าไม่พอต้องใส่ท่อให้อาหารเสริมให้พอ

 · ประเมินภาวะโภชนาการเป็นระยะๆว่าได้อาหารพอหรือไม่

การให้โภชนบำบัด

1. ความต้องการพลังงาน สำหรับคนไข้โรคตับที่มีอาการทั่วไปปกติ ความต้องการพลังงานจะอยู่ที่ประมาณ 25 – 35 kcal/kg/day แต่หากคนไข้มีภาวะทุพโภชนาการ ความต้องการพลังงานอาจเพิ่มสูงขึ้นไปถึง 30 – 40 kcal/kg/day ได้ครับ (หรือประมาณ REE x 1.2 – 1.4 หากคำนวณด้วยสูตร Mifflin-St.Jeor
2. ความต้องการโปรตีน โดยทั่วไปจะอยุ่ที่ 1.0 – 1.5 g/kg/day แต่หากมีภาวะ hepatic encephalopathy อาจจำกัดโปรตีนชั่วคราวไม่เกิน 0.6 – 0.8 g/kg/day ได้ อย่างไรก็ตามไม่ควรจำกัดในระยะยาวเพราะคนไข้อาจเกิดภาวะขาดโปรตีนและเกิดภาวะกล้ามเนื้อฝ่อลีบ (muscle wasting) ได้
3. ความต้องการคาร์โบไฮเดรตและไขมัน โดยทั่วไปแล้วคนไข้โรคตับมักมีความทนต่อน้ำตาลที่บกพร่องด้วย ดังนั้นควรมีการประเมินระดับน้ำตาลในเลือดเป็นระยะเพื่อดูการตอบสนองของร่างกายต่อปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่บริโภค จากนั้นจึงปรับชนิดของคาร์โบไฮเดรตให้เหมาะสม ในอีกส่วนหนึ่ง การย่อยไขมันอาจทำได้แย่ลงเพราะการทำงานของตับลดลง การลดปริมาณไขมันลง หรือใช้ MCT แทนบ้างก็อาจช่วยให้สามารถดูดซึมไขมันได้ดีขึ้นครับ การดูดซึมไขมันบกพร่องนี้อาจทำให้เกิดภาวะขาดวิตามิน โดยเฉพาะวิตามินที่ละลายในน้ำได้ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องติดตามอย่างใกล้ชิด ประเมินอาการขาดวิตามิน และให้วิตามินเสริมหากพบว่าขาดครับ
4. ความต้องการสารน้ำ ทั่วไปจะอยู่ที่ 30 – 40 mL/kg/day หรือประมาณ 1 mL ต่อความต้องการพลังงาน 1 kcal ต่อวันครับ อย่างไรก็ตามต้องปรับตามสมดุลน้ำในร่างกายด้วย การจำกัดปริมาณน้ำที่บริโภคไม่เกิน 1.5 ลิตร/วัน อาจทำได้ในกรณีที่คนไข้มีภาวะท้องมานอย่างรุนแรงร่วมกับระดับโซเดียมในเลือดต่ำ (120 – 125 mEq/L) อย่างไรก็ตามไม่ควรจำกัดในคนไข้ที่มีภาวะท้องมานแต่ก็สัญญาณของภาวะขาดน้ำ หรือมีระดับโซเดียมในเลือดปกติ – ต่ำเพียงเล็กน้อยเท่านั้น
5. การกำหนดอาหาร หากคนไข้สามารถบริโภคอาหารทางปากได้ แนะนำให้บริโภคอาหารมื้อเล็ก ๆ แบ่งเป็นมื้อย่อย ๆ หลายมื้อต่อวัน และมีมื้อว่างก่อนนอนด้วย เพราะเมแทบอลิซึมในคนไข้โรคตับจะเปลี่ยนแปลงไปเนื่องจากขาดแหล่งพลังงานสำรองที่ตามปกติในตับ จึงจำเป็นต้องได้รับพลังงานและสารอาหารอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันการสลายกล้ามเนื้อและไขมันมาเป็นพลังงาน เน้นอาหารโปรตีนสูง และจำกัดโซเดียมไม่เกิน 2000 มิลลิกรัมหากมีภาวะบวมน้ำหรือท้องมาน
6. การให้อาหารทางสายให้อาหาร หากคนไข้ไม่สามารถได้รับอาหารอย่างเพียงพอจากการบริโภคอาหารทางปาก แนะนำสูตรอาหารทั่วไปที่ความเข้มข้นของพลังงานสูง (มากกว่า 1 kcal/mL) แนะนำให้ใช้การใส่ท่อผ่านทางจมูก (nasoenteral tube) มากกว่าการทำ gastrostomy เนื่องจากภาวะท้องมานที่อาจเกิดขึ้นจะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้
7. การให้อาหารทางหลอดเลือดดำ ใช้เมื่อคนไข้ไม่สามารถรับอาหารได้เพียงพอจากทางปากหรือสายให้อาหารเท่านั้น ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดอย่างใกล้ชิด หากมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง จำกัดกลูโคสไม่เกิน 2-3 g/kg/day ปริมาณไขมันที่ควรให้ไม่ควรเกิน 1 g/kg/day จำกัดปริมาณแมงกานีสและทองแดงหากมีภาวะท่อน้ำดีอุดตัน (cholestasis) แนะนำให้ให้อาหารแบบ cyclic regimen (ให้เป็นช่วงเวลา) เพื่อป้องกันภาวะ TPN-induced cholestasis
8. ปัญหาของการรับประทานอาหารโปรตีนในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับนั้น ผู้ป่วยอาจไม่สามารถรับประทานโปรตีนได้ตามที่ร่างกายต้องการ เนื่องจากอาจจะมีอาการแน่นท้องจากภาวะน้ำในช่องท้อง หรือการรับประทานโปรตีนเป็นจำนวนมาก อาจทำให้เกิดภาวะสับสน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้าโปรตีนที่ได้นั้นเป็นโปรตีนที่มาจากสัตว์ ดังนั้นการแก้ไขภาวะดังกล่าว โดยอาจให้โปรตีนเสริมจากพืช เช่น โปรตีนที่ได้จากถั่วต่างๆ เช่น น้ำนมถั่วเหลือง  เต้าหู้  เต้าฮวย ถั่วเขียว  ถั่วแดง  ถั่วดำ นำไปประกอบอาหารประเภทต่างๆ ทั้งคาว และหวาน เช่น ข้าวผัดใส่ถั่ว ตุ๋นเนื้อใส่ถั่ว  ถั่วต้มน้ำตาล ถั่วกวนฯลฯ  อย่างไรก็ตามโปรตีนที่ได้จากพืชนั้นจะมีปริมาณที่ได้น้อยกว่าโปรตีนที่ได้จากสัตว์ หากรับประทานจำนวนมากจะทำให้มีอาการท้องอืดได้ บางครั้งแพทย์ อาจจะให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารเสริมที่เป็นกรดอะมิโนชนิดที่เป็นกิ่งโซ่ (Brand Chain Amino Acid:BCAA ) ซึ่งเป็นอาหารทางการแพทย์สำหรับโรคตับโดยเฉพาะ  เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้รับโปรตีนที่เพียงพอ นอกจากนี้อาหารที่ให้ใยอาหารสูง เช่น ผักสด ผลไม้ มีความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยโรคตับแข็ง เนื่องจากมีกรดอะมิโนหกเหลี่ยมต่ำ และมีใยอาหารมากทำให้เพิ่มการขับถ่ายอุจจาระมากขึ้นซึ่งช่วยลดของเสียจากการเผาผลาญโปรตีนได้บ้าง