อาหารทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยโรคตับ (Liver disease Nutrition) อาหารสำหรับผู้ป่วยโรคตับ ใช้สำหรับเสริมปริมาณอาหารในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับเสื่อมสมรรถภาพ  ลดภาวะการขาดโปรตีน และพลังงานในผู้ป่วยโรคตับได้  ซึ่งช่วยบรรเทาอาก
365wecare
เข้าสู่ระบบ    | ยังไม่มีสินค้า  
หน้าแรก  รีวิวสินค้า  ปัญหาสุขภาพ  วิธีสั่งซื้อ  ข่าวสาร  แนะนำสินค้า  สาระน่ารู้  ติดต่อเรา 
อาหารทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยโรคตับ (Liver disease Nutrition)

อาหารทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยโรคตับ (Liver disease Nutrition) 

          อาหารสำหรับผู้ป่วยโรคตับ ใช้สำหรับเสริมปริมาณอาหารในผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับเสื่อมสมรรถภาพ  ลดภาวะการขาดโปรตีน และพลังงานในผู้ป่วยโรคตับได้  ซึ่งช่วยบรรเทาอาการของโรค และใช้อาหารนั้นเป็นเครื่องช่วยให้ร่างกายฟื้นจากโรคภัยไข้เจ็บ  อาหารจึงมีความจำเป็นในการให้ผู้ป่วยหายจากโรค  และป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น เนื่องจากการกินอาหารไม่ได้เต็มที่หรือกินไม่ถูกต้อง ช่วยให้ผู้ป่วยโรคตับมีคุณภาพที่ดีและลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคตับได้

สาเหตุหลัก ๆ ของการเกิดภาวะทุพโภชนาการในโรคตับ มีอยู่ด้วยกัน 3 อย่าง ก็คือ

  • บริโภคอาหารไม่เพียงพอ: ไม่อยากอาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด ท้องมาน จำกัดอาหารมากจนเกินไป (โปรตีน โซเดียม สารน้ำ) ติดสุรา รวมไปถึงปัจจัยอื่นๆ ทางสังคมและสิ่งแวดล้อม
  • เมแทบอลิซึมที่เปลี่ยนแปลงไป: กลูโคส โปรตีน และไขมัน รวมถึงความดื้ออินซูลินที่เพิ่มขึ้น
  • การดูดซึมบกพร่อง รวมถึงปริมาณสารอาหารสะสมในตับที่บกพร่องเช่นกัน

           ตับ  

              เป็นอวัยวะที่สำคัญเกี่ยวกับการเผาผลาญอาหารที่สำคัญ เช่น คาร์โบไฮเดรต ไขมันและ โปรตีน มีการสร้างโปรตีนต่างๆ และทำลายสารพิษรวมทั้งขับของเสียซึ่งเกิดจากภายในและภายนอก ตับมีความสามารถสำรองจำนวนมาก  เพราะเหลือเนื้อตับจำนวนร้อยละ 20 ก็ยังสามารถทำงานได้ อย่างดีรวมทั้งสามารถซ่อมแซมตัวเองได้ดีแต่ถ้าภาวะโภชนาการไม่ดีจะทำให้โรคตับที่เป็นอยู่รุนแรงขึ้นและรักษาตัวเองไม่ได้ดีเป้าหมายการให้โภชนาการเพื่อพยุงการทำงานของตับ และ ส่งเสริมให้ตับ สามารถซ่อมแซม และฟื้นตัวได้

         ตับเป็นแหล่งควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ที่สำคัญเมื่อไม่ได้รับอาหาร  ตับจะสลายกลัยโคเจน (glycogenolysis) เพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือด ถ้ายังอดอาหารต่อเนื่องจะมีการสลายกรดอะมิโนและไขมันเป็นน้ำตาลต่อไป ในผู้ป่วยโรคตับรุนแรงขบวนการนี้จะเสียหายและทำให้เกิดภาวะ น้ำตาลต่ำได้(hypoglycemia)

          ตับควบคุมการใช้พลังงานจากไขมัน กรดไขมัน ทั้งที่เกิดภายในและจากอาหารภายนอกจะ ถูกเปลี่ยนเป็นพลังงานใน Krebs cycle เมื่ออดอาหาร ตับจะมีสร้าง ketone bodies ซึ่งจะถูกใช้ใน อวัยวะที่สำคัญคือ สมองแทนกลูโคส เพื่อถนอมกรดอะมิโนไม่ให้เปลี่ยนเป็นกลูโคส  ทำให้โปรตีนในกล้ามเนื้อยังคงอยู่นอกจากนี้ ตับยังสังเคราะห์สารโคเลสเตอรอลกรดน้ำดีและlipoprotein อีกด้วย  ถ้าผู้ป่วยได้รับอันตรายที่ตับขบวนการเหล่านี้จะเสียไป ทำให้เกลือน้ำดีและน้ำดีบกพร่อง ทำให้การดูดซึมของไขมันและวิตามินที่ละลายไขมันเสียไป

โปรตีน  

           ขบวนการใช้กรดอะมิโนทั้งที่ได้จากภายในและภายนอก  ที่เกิดขึ้นในตับ ตลอดเวลา  เพื่อมีการสร้างโปรตีนใหม่โดยผ่านขบวนการ transamination, animationและ deamination เกิดแอมโมเนีย  เป็นผลเสียของการสลายกรดอะมิโน  เปลี่ยนเป็นยูเรียที่ตับและขับออกทางปัสสาวะ การเปลี่ยนแปลงเมตะบอลิซึมของโปรตีน อาจจะเป็นสิ่งสำคัญของโรคตับ  ทำให้พบลักษณะเฉพาะคือกล้ามเนื้อลีบ และมีอาการทางสมอง encephalopathy  เมื่อตับเสื่อมหน้าที่ก็จะได้ปริมาณน้ำตาลกลูโคสน้อยลง  ทำให้อวัยวะต่างๆ ของร่างกายต้องสลายกรดอะมิโนแบบกิ่ง (BCAA) คือ leucine, Isoleucineและ Valine เป็นพลังงาน  ทำให้ระดับในเลือดของสารเหล่านี้ต่ำลง ขณะเดียวกันกรดอะมิโนกลุ่ม aromatic (AAA)คือ phenylalanine, tyrosine และ tryptophan และ methionine ไม่ถูกใช้โดยตับทำให้ระดับในเลือดสูงขึ้น  ทำให้สัดส่วนของกรดอะมิโนในกลุ่มนี้สูงขึ้น สัดส่วนของ BCAA /AAA จึงต่ำลงและสัดส่วนของ tryptophan อิสระ/ tryptophan ที่จับกับโปรตีนสูงขึ้น

        อาการโรค hepatic encephalopathy ซึ่งพบ neuromuscular irritability, stuporและ coma จะพบในโรคตับที่เป็นมาก (decompensated liver disease) โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมีอาการเมื่อมีปัจจัยมากระตุ้น เช่น การติดเชื้อ, การขาดน้ำ , กินเหล้า หรือกินโปรตีนมากเกินกว่าที่ตับจะทนได้อาการทาง สมองจากตับจะมีหลายปัจจัยเป็นสาเหตุส่วนหนึ่งคือ false neuro transmitter ในสมองการแก้ไขระดับในเลือดของกรดอะมิโนจะช่วยได้ในบางคน

       โรคตับเรื้อรังที่มีอาการทางสมองจะมีเมตะบอลิซึมแตกต่างจากโรคตับวายเฉียบพลัน คือมี ระดับกรดอะมิโนใน BCAA ปกติอยู่ขณะที่กรดอะมิโนอื่นๆ จะสูงการรักษาโดยให้ BCAA จึงไม่มีประโยชน์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้

       การให้โภชนบำบัด  

             โรคตับวายรุนแรง การให้โภชนบำบัดมีความลำบากมากเพราะเมื่อได้กินโปรตีนขนาดปกติ  ผู้ป่วยอาจจะเกิดอาการทางสมองได้แต่ถ้าให้กินโปรตีนน้อยไป  ก็จะทำมีโปรตีนไม่พอในการสร้างโปรตีนใหม่ซึ่งสำคัญต่อระบบภูมิต้านทาน ดั้งนั้นหลักการรักษาคือ ต้องให้โปรตีนให้พอกับความต้องการของร่างกายโดยไม่เกิดอาการทางสมองและถ้าจำเป็นต้องจำกัดปริมาณโปรตีน  เพื่อรักษาอาการทางสมอง ต้องทำระยะส้ันๆเท่านั้น  แนวทางรักษามีดังนี้

· ผู้ป่วยโรคตับมักไม่ได้รับการวินิจฉัยว่า มีภาวะทุพโภชนาการเป็นส่วนใหญ่

· ในผู้ป่วยที่ขาดอาหารที่เป็นโรคตับไม่ว่า จะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม ให้มองหาและรักษา ภาวะ malabsorption และ maldigestion และมองหา และรักษาสาเหตุของhypermetabolism ด้วยเช่น ติดเชื้อ, ascites, encephalopathy

· ให้ประเมินภาวะโภชนาการ และทำ 24 – hour urinary urea nitrogen พยายามรักษา ไม่ให้น้ำหนักหายไป

· ถ้ามีบวมหรือมี ascites ให้ลดโซเดียมน้อยกว่า 2 กรัม/วัน

 · ถ้าโซเดียมในเลือดน้อยกว่า 120 mmol/L ให้จำกัดปริมาณน้ำ

· โปรตีนในสูตรอาหารทางสายและทางหลอดเลือดดำ มาตรฐานใช้ได้ถ้าผู้ป่วยไม่มี ประวัติอาการทางสมอง ถ้าผู้ป่วยมีอาการทางสมองควรให้จำกัดโปรตีน 0.5-0.7 กรัม/ กก.น้ำหนักที่แห้ง  เมื่ออาการทางสมองดีขึ้น เพิ่มโปรตีนวันละ10-15 กรัม จนได้ปริมาณ ที่ร่างกายต้องการ แต่ถ้าเพิ่มโปรตีนแล้วมีอาการทางสมองเพิ่มขึ้น ให้พิจารณาอาการที่มี branched-chain จนได้ปริมาณโปรตีน 1.2-1.5 กรัม/กก/วัน

· จำกัดปริมาณไขมัน เมื่อมีอาการ fat malabsorption

· วิตามินและเกลือแร่ให้เสริมเพื่อป้องกันการขาด

· สมดุลน้ำ และอิเล็กโตไลท์ต้องรักษาตลอด

 · ในผู้ป่วยตับวายระยะท้ายควรทำการตรวจมวลกระดูก (DEXA) เพราะโอกาสเกิด osteo penia และ osteoporosis มีสูง

 · ถ้าผู้ป่วยรอเปลี่ยนตับต้องให้โภชนบำบัดเต็มที่  ถ้าไม่พอต้องใส่ท่อให้อาหารเสริมให้พอ

 · ประเมินภาวะโภชนาการเป็นระยะๆว่าได้อาหารพอหรือไม่

การให้โภชนบำบัด

  1. ความต้องการพลังงาน สำหรับคนไข้โรคตับที่มีอาการทั่วไปปกติ ความต้องการพลังงานจะอยู่ที่ประมาณ 25 – 35 kcal/kg/day แต่หากคนไข้มีภาวะทุพโภชนาการ ความต้องการพลังงานอาจเพิ่มสูงขึ้นไปถึง 30 – 40 kcal/kg/day ได้ครับ (หรือประมาณ REE x 1.2 – 1.4 หากคำนวณด้วยสูตร Mifflin-St.Jeor
  2. ความต้องการโปรตีน โดยทั่วไปจะอยุ่ที่ 1.0 – 1.5 g/kg/day แต่หากมีภาวะ hepatic encephalopathy อาจจำกัดโปรตีนชั่วคราวไม่เกิน 0.6 – 0.8 g/kg/day ได้ อย่างไรก็ตามไม่ควรจำกัดในระยะยาวเพราะคนไข้อาจเกิดภาวะขาดโปรตีนและเกิดภาวะกล้ามเนื้อฝ่อลีบ (muscle wasting) ได้
  3. ความต้องการคาร์โบไฮเดรตและไขมัน โดยทั่วไปแล้วคนไข้โรคตับมักมีความทนต่อน้ำตาลที่บกพร่องด้วย ดังนั้นควรมีการประเมินระดับน้ำตาลในเลือดเป็นระยะเพื่อดูการตอบสนองของร่างกายต่อปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่บริโภค จากนั้นจึงปรับชนิดของคาร์โบไฮเดรตให้เหมาะสม ในอีกส่วนหนึ่ง การย่อยไขมันอาจทำได้แย่ลงเพราะการทำงานของตับลดลง การลดปริมาณไขมันลง หรือใช้ MCT แทนบ้างก็อาจช่วยให้สามารถดูดซึมไขมันได้ดีขึ้นครับ การดูดซึมไขมันบกพร่องนี้อาจทำให้เกิดภาวะขาดวิตามิน โดยเฉพาะวิตามินที่ละลายในน้ำได้ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องติดตามอย่างใกล้ชิด ประเมินอาการขาดวิตามิน และให้วิตามินเสริมหากพบว่าขาดครับ
  4. ความต้องการสารน้ำ ทั่วไปจะอยู่ที่ 30 – 40 mL/kg/day หรือประมาณ 1 mL ต่อความต้องการพลังงาน 1 kcal ต่อวันครับ อย่างไรก็ตามต้องปรับตามสมดุลน้ำในร่างกายด้วย การจำกัดปริมาณน้ำที่บริโภคไม่เกิน 1.5 ลิตร/วัน อาจทำได้ในกรณีที่คนไข้มีภาวะท้องมานอย่างรุนแรงร่วมกับระดับโซเดียมในเลือดต่ำ (120 – 125 mEq/L) อย่างไรก็ตามไม่ควรจำกัดในคนไข้ที่มีภาวะท้องมานแต่ก็สัญญาณของภาวะขาดน้ำ หรือมีระดับโซเดียมในเลือดปกติ – ต่ำเพียงเล็กน้อยเท่านั้น
  5. การกำหนดอาหาร หากคนไข้สามารถบริโภคอาหารทางปากได้ แนะนำให้บริโภคอาหารมื้อเล็ก ๆ แบ่งเป็นมื้อย่อย ๆ หลายมื้อต่อวัน และมีมื้อว่างก่อนนอนด้วย เพราะเมแทบอลิซึมในคนไข้โรคตับจะเปลี่ยนแปลงไปเนื่องจากขาดแหล่งพลังงานสำรองที่ตามปกติในตับ จึงจำเป็นต้องได้รับพลังงานและสารอาหารอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันการสลายกล้ามเนื้อและไขมันมาเป็นพลังงาน เน้นอาหารโปรตีนสูง และจำกัดโซเดียมไม่เกิน 2000 มิลลิกรัมหากมีภาวะบวมน้ำหรือท้องมาน
  6. การให้อาหารทางสายให้อาหาร หากคนไข้ไม่สามารถได้รับอาหารอย่างเพียงพอจากการบริโภคอาหารทางปาก แนะนำสูตรอาหารทั่วไปที่ความเข้มข้นของพลังงานสูง (มากกว่า 1 kcal/mL) แนะนำให้ใช้การใส่ท่อผ่านทางจมูก (nasoenteral tube) มากกว่าการทำ gastrostomy เนื่องจากภาวะท้องมานที่อาจเกิดขึ้นจะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้
  7. การให้อาหารทางหลอดเลือดดำ ใช้เมื่อคนไข้ไม่สามารถรับอาหารได้เพียงพอจากทางปากหรือสายให้อาหารเท่านั้น ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดอย่างใกล้ชิด หากมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง จำกัดกลูโคสไม่เกิน 2-3 g/kg/day ปริมาณไขมันที่ควรให้ไม่ควรเกิน 1 g/kg/day จำกัดปริมาณแมงกานีสและทองแดงหากมีภาวะท่อน้ำดีอุดตัน (cholestasis) แนะนำให้ให้อาหารแบบ cyclic regimen (ให้เป็นช่วงเวลา) เพื่อป้องกันภาวะ TPN-induced cholestasis
  8. ปัญหาของการรับประทานอาหารโปรตีนในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับนั้น ผู้ป่วยอาจไม่สามารถรับประทานโปรตีนได้ตามที่ร่างกายต้องการ เนื่องจากอาจจะมีอาการแน่นท้องจากภาวะน้ำในช่องท้อง หรือการรับประทานโปรตีนเป็นจำนวนมาก อาจทำให้เกิดภาวะสับสน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้าโปรตีนที่ได้นั้นเป็นโปรตีนที่มาจากสัตว์ ดังนั้นการแก้ไขภาวะดังกล่าว โดยอาจให้โปรตีนเสริมจากพืช เช่น โปรตีนที่ได้จากถั่วต่างๆ เช่น น้ำนมถั่วเหลือง  เต้าหู้  เต้าฮวย ถั่วเขียว  ถั่วแดง  ถั่วดำ นำไปประกอบอาหารประเภทต่างๆ ทั้งคาว และหวาน เช่น ข้าวผัดใส่ถั่ว ตุ๋นเนื้อใส่ถั่ว  ถั่วต้มน้ำตาล ถั่วกวนฯลฯ  อย่างไรก็ตามโปรตีนที่ได้จากพืชนั้นจะมีปริมาณที่ได้น้อยกว่าโปรตีนที่ได้จากสัตว์ หากรับประทานจำนวนมากจะทำให้มีอาการท้องอืดได้ บางครั้งแพทย์ อาจจะให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารเสริมที่เป็นกรดอะมิโนชนิดที่เป็นกิ่งโซ่ (Brand Chain Amino Acid:BCAA ) ซึ่งเป็นอาหารทางการแพทย์สำหรับโรคตับโดยเฉพาะ  เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้รับโปรตีนที่เพียงพอ นอกจากนี้อาหารที่ให้ใยอาหารสูง เช่น ผักสด ผลไม้ มีความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยโรคตับแข็ง เนื่องจากมีกรดอะมิโนหกเหลี่ยมต่ำ และมีใยอาหารมากทำให้เพิ่มการขับถ่ายอุจจาระมากขึ้นซึ่งช่วยลดของเสียจากการเผาผลาญโปรตีนได้บ้าง

 

เอกสารอ้างอิง

1.ศ.พญ.จุฬาภรณ์รุ่งพิสุทธิพงษ์ หน่วยโภชนวทิยาและชีวเคมีทางการแพทย์ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี , โภชนบำบัดในโรคไตและตับ 1. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative: Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 35:S1-S140, 2000; available at http://www.kidney.org/professionals/kdogi/guidelines updates/doqi nut.html. 2. Owen WF, Jr., Lew NL, Liu Y, et al: The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 329:1001-1006, 1993. 3. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al: The effects of dietary protein restriction and bloodpressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med 330: 877-884, 1994. 4. Moore E, Celano J: Challenges of providing nutrition support in the outpatient dialysis setting. Nutr Clin Pract 20:202-212, 2005. 5. Kopple JD: Nutrition, diet and the kidney. In Shils ME, Shike M, Ross AC, (eds): Modern Nutrition in Health and Disease, 10th ed. Baltimore. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 6. American Association for the Study of Liver Diseases, http://www.aasld.org/

2.ฐนิต วินิจจะกูล ,นักกำหนดอาหารวิชาชีพ ,กำลังศึกษาต่อ Master of Science (Nutrition and Dietetics)
The University of Utah สหรัฐอเมริกา ,ป้า อคาเดมี่ ห้องสมุดออนไลน์สำหรับนักกำหนดอาหาร, โภชนบำบัดในโรคตับ ,Fischer JE, et al. The effect of normalization of plasma amino acids on hepatic encephalopathy in man. Surgery. 1976; 80(1): 77-91. , Johnson TM, et al. Nutrition Assessment and Management in Advanced Liver Disease. Nutr Clin Pract. 2013; 28(1): 15-29. , Marchesini G, et al. Nutritional supplementation with branched-chain amino acids in advanced cirrhosis: a double-blind, randomized trial. Gastroenterology. 2003; 124(7): 1792-801.

สินค้าแนะนำ



Copyright © 2011-2022 www.365wecare.com | Site Map